籍贯

    省      市（县）

联系电话

专 业

休学原因：

1、个人原因：（创业□、工作实践□、出国出境□、厌学□、

不适应课程学习□、不适应校园生活□、

结婚生子□、精神疾病□、心理疾病□、

其它疾病□）

2、家庭原因：（照顾家人□）

3、其它原因：

申请人签字：

                                     年     月     日

家长意见：

                                 签字：

辅导员意见：

                                 签字：

分管领导意见：

                                 签字：